Tämä blogin toinen osa käsittelee lantionpohjan harjoittelua sekä sisältää tutkimustietoa ja käytännön työstä saamaa kokemusta juoksusta ja synnytyksestä yhdistettynä lantionpohjaan. Jos haluat tutustua lantionpohjan rakenteisiin ja virtsankarkailun määritelmään sekä yleisyyteen, lue ensin osa 1.
Millaista harjoittelua lantionpohjalle?
Virtsankarkailun hoidossa lantionpohjan harjoittelusta on paras tutkimusnäyttö. Lantionpohjan ohjatulla lihasharjoittelulla ja fysioterapialla on etenkin ponnistusvirtsankarkailun hoidossa A-luokan näyttö. Harjoittelu saattaa myös vähentää muun tyyppistä karkailua (Virtsankarkailu 2017). A-luokan näyttö tarkoittaa parasta luokkaa eli hoitomenetelmästä on vahva näyttö. A-luokan näyttö perustuu useisiin menetelmällisesti tasokkaisiin tutkimuksiin, joiden tulokset ovat samansuuntaisia (Näytön asteen luokitus 2022). Vuonna 2020 ilmestyneessä meta-analyysissa (jossa on useiden tutkimusten menetelmiä ja tuloksia vedetty yhteen) havaittiin myös, että naisurheilijoille tarjottu lantionpohjan fysioterapia auttoi heitä virtsankarkailussa (Sorrigueta-Hernandez ym.2020). Lantionpohjan harjoittelu parantaa myös elämän laatua naisilla, joilla on virtsankarkailua, ja on siten tärkeää heidän fyysiselle, psyykkiselle ja sosiaaliselle toiminnalle (Radzimińska 2018).
Review-artikkelissa (eli yhteenveto erilaisista artikkeleista) pyrittiin löytämään harjoittelusta mekanismeja, jotka helpottavat virtsankarkailua. Tutkimukset jaettiin kolmen mekanismin osalta ryhmiin; lantionpohjan lihasvoiman parantaminen, lantionpohjan ajoituksen parantaminen ja syvän vatsalihaksen harjoittelu. Tutkimuksissa oletettiin mekanismien olevan taustalla, mutta selvä asetelma tutkimuksista usein puuttui, joka vahvistaisi esim.lantionpohjan ajoituksen parantumisen, kun lantionpohjan ajoitusta parantavissa harjoitteissa myös lantionpohjan lihasvoima voi kasvaa. Lisäksi tutkimukset oli toteutettu eri mittausmenetelmillä, mikä vaikeuttaa yhteenvedon tekemistä niistä. Selvää näyttöä ei artikkelin mukaan ole, miksi toiset naiset saavat avun harjoittelusta ja toiset eivät eli tutkimusta tarvitaan lisää lantionpohjan harjoittelun mekanismien osalta. (Sheng ym.2022).
Entä tärähdystyyppinen liikunta?
Tärähdystyyppistä eli refleksistä harjoittelua on myös esitetty yhdeksi menetelmäksi harjoittaa lantionpohjaa. Tässä lantionpohja aktivoituisi suoraan erilaisissa tärähdyksissä eikä kuten tavanomaisessa harjoittelussa tietoista lantionpohjan supistusta tehtäisi. Tärähdystyyppisestä liikunnasta käytetään myös termiä ”high-impact exercise”.
Leitner ym. 2016 tutki juoksussa EMG:llä lantionpohjan aktivoitumista virtsankarkailusta kärsivillä ja pidätyskykyisillä. Tutkimuksessa havaittiin, että lantionpohja reagoi jo ennen jalan astumista alustalle sekä refleksisesti heti jalan tultua alustaan. Eroa tutkimusryhmien välillä ei ollut, vaan virtsankarkailusta kärsivillä lantionpohja reagoi myös juoksuaskeleeseen. Toisessa tutkimuksessa lantionpohjassa havaittiin jarruttavaa lihastyötä juoksussa ennen kuin jalka osui alustalle (Leitner ym.2018). Juoksua tulisikin ehkä ajatella harjoitteluna, joka saa lantionpohjan aktivoitumaan. Kuitenkin näissä tutkimuksissa tutkijat suosittelevat varovaisuutta tämän käytäntöön siirtämisessä, koska juokseminen provosoi osalla virtsankarkailua. Lisätutkimusta tarvitaan myös, että voidaan näiden tutkimusten tulokset siirtää paremmin käytännön harjoitteluun ja huomioida yksilölliset tekijät lantionpohjan harjoittelussa. (Leitner ym.2017; Leitner ym.2018).
Luginbuehl ym.2022a tutkivat lantionpohjan tavanomaista harjoittelua sekä tavanomaista harjoittelua yhdistettynä tärähdystyyppiseen harjoitteluun. Tutkimuksessa tutkittiin virtsankarkailua kyselyllä, ja molemmissa ryhmissä virtsankarkailu väheni eikä eroa havaittu ryhmien välillä. Jatkotutkimuksessa Luginbuehl ym.2022b tutkivat tavanomaista lantionpohjan voimaharjoittelua (kontrolli) verrattuna pelkästään tärähdystyyppiseen harjoitteluun (koeryhmä) 6 kk ajan. Tässä tutkimuksessa oli ensin ollut 6 kk harjoittelujakso lantionpohjan harjoittelua, jonka jälkeen ryhmät jaettiin koe- ja kontrolliryhmään. Loppumittauksissa ryhmien välillä ei ollut eroa virtsankarkailun kyselyssä tai lantionpohjan voimissa. Tutkimuksen perusteella tärähdystyyppinen harjoittelu voisi siis ylläpitää saavutettua lantionpohjan voimatasoa.
Aina ei ole kyse lantionpohjan heikkoudesta ja lantionpohjan apuvälineet
Lantionpohjan harjoittelu ei ole kaikille samanlaista. Työssäni olen tavannut asiakkaita, joilla lantionpohjan voimaharjoittelu on helpottanut virtsankarkailua, mutta myös asiakkaita joilla lantionpohjan rentouttaminen on auttanut virtsankarkailussa. Lantionpohjan voimataso ei siis ole ainoa tekijä, joka vaikuttaa virtsankarkailuun. Lantionpohjan kireys, lantionpohjan reagoimattomuus tärähdykseen tai paineeseen voivat myös aiheuttaa karkailuoireita. Samoin joillakin asiakkaista lantionpohja ei ole toiminut yhdessä syvän vatsalihaksen kanssa, minkä harjoittelun jälkeen virtsankarkailu helpotti. Näitä erilaisia tekijöitä olen huomannut konkreettisesti asiakkaiden kanssa työskennellessä. Seuraavaksi tutkimustietoa näistä eri tekijöistä.
Moser ym. 2018 review-artikkeli summasi eri tutkimuksia, joissa oli verrattu virtsankarkailusta kärsiviä ja pidätyskykyisiä naisia tärähdystyyppisessä liikkunnassa. Artikkeli johtopäätöksissäään totesi, että lantionpohjan lihasten aktivoituminen suhteessa vartalon lihasten aktivoitumiseen saattaa olla merkityksellinen tekijä virtsanpidätyskyvyn kannalta. Lisäksi virtsankarkailusta kärsivillä näytti lantionpohjan lihasten aktivoituminen myöhästyvän.
Yksi uudemmista tutkimuksista tarkasteli lantionpohjan kireyksien hoitamista. Lantionpohjan kireyksiä hoitamalla saatiin helpotettua 56% oireita mitattuna kyselyllä (Pelvic Floor Distress Inventory, PDFI-20). Kysely sisältää kysymyksiä laskeuman, virtsankarkailun ja peräsuolen tuntemuksiin liittyen. Kaikkiaan tutkimukseen osallistui 23 naista, ja tapausten avulla näyttäisi, että lantionpohjan laskeumilla ja lantionpohjan kireydellä olisi yhteyttä. Lähtöajatuksena tutkimuksessa on biotensegriittinen näkemys, jossa lantionpohjassa laskeumat johtuisivat enemmän lantionpohjan kireyksien aiheuttamasta vedosta kalvorakenteisiin, ja siten johtaisivat paineen ja pullotuksen tunteeseen. Samoin lantionpohjan elimet, kuten virtsarakko tai kohtu voivat siirtyä hieman vedon mukaisesti. Johtopäätöksissä todettiin, että tässä tarvitaan myös lisätutkimusta vaikutusmekanismista ja hoidon pitkän aikavälin tuloksista. (Crowle ym.2020.)
Kuten lantionpohjan rakenteista lyhyesti kirjoittaessani, lantionpohjan kalvorakenteet vaikuttavat myös lantionpohjan tukeen. Virtsaputken suurempi liike virtsankarkailusta kärsivillä on yhdistetty virtsaputken tuen heikentymiseen. Pienempi liike on yhdistetty vahvempaan sidekudoskalvojen (faskia) kiinnityksiin. (Lovegrove ym.2010.) Synnyttämättömillä naisilla on suurempi jäykkyys kalvorakenteissa yskäistäessä kuin yhden lapsen synnyttäneillä (Howard ym.2000). Synnytys on yksi tekijä, joka lisää virtsankarkailun riskiä.
Valitettavasti kaikilla ei fysioterapia ja harjoittelu auta 100%:sti virtsankarkailuun, mutta osalla auttaa ja osa saa kuitenkin jonkin verran helpotusta vaivaansa. Nykyään on erilaisia apuvälineitä, millä voi saada lisätukea ja painetta virtsaputkeen, ja siten myös vähentää karkailua. Myös laskeumien osalta on laskeumarenkaita ja -kuutioita, jotka voivat auttaa vähentämään paineen tunnetta tai pullotusta lantionpohjasta. Näitä sovittavat gynekologit ja yhteistyö lääkärien kanssa on myös osa lantionpohjan fysioterapiaa.
Synnytys, lantionpohja ja juoksu
Synnytyksessä lantionpohjan aukko (levator hiatus) venyy äärimmilleen, ja levossa palautuminen tapahtuu jo 3 viikkoa synnytyksen jälkeen ja puborectalis lihaksen (yksi lantionpohjan syvän kerroksen lihaksista) supistuminen palautuu n.6-12 viikon aikana synnytyksestä. Kuitenkin rakenteen paineeseen (vasalva) reagoiminen ei palaa vielä 24 viikossakaan, ja samansuuntaisia tuloksia on saatu muissakin tutkimuksissa, joissa paineeseen reagoiminen on ollut erilaista vielä 6-12 kk synnytyksestä. (van de Waarsenburg ym. 2018).
Juoksu aiheuttaa kuormitusta myös lantionpohjan lihaksille. Juostessa maahan kohdistuva isku on noin 2,5 kertainen kehonpainoon nähden (Kluitenberg ym.2012). Tämä tärähdyksen vaikutus päätyy ainakin osittain myös lantionpohjaan. Synnytyksen jälkeen juoksemista suositellaan kokeiltavaksi aikaisintaan, kun synnytyksestä on kulunut vähintään 3 kuukautta eikä vielä silloinkaan, jos tulee lantionpohjan tai lantion alueen tuntemuksia juoksua ennen, juoksun aikana tai jälkeen (Goom ym.2019). Täysin tiettyä aikaa on vaikea antaa juoksun aloittamiselle, sillä raskausaika, synnytys ja siitä palautuminen etenevät jokaisella yksilöllisesti, mikä vaikuttaa palautumiseen. Synnytyksen jälkeen suositellaan lantionpohjan harjoittelua ja tästä on myös näyttöä synnytyksen jälkeisen virstankarkailun osalta (Harvey, 2003).
Kevyt synnytyksen jälkeen aloitettu liikunta ei lisännyt virtsankarkailua tai laskeumaoireita lantionpohjaan, kun liikunta aloitettiin 6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Kuitenkaan tässä tutkimuksessa ei tutkittu tärähdystyyppisen liikunnan (high-impact exercise) aloittamista, vaan liikunnaksi katsottiin vähintään kolmesti viikossa yli 30 min kestävä liikunta. (Tennfjord ym.2020.) Lisätutkimusta siis tarvitaan.
Lantionpohjaa voi ajatella synnytyksen jälkeen samoin, kuin muutakin kehoa. Jos synnytyksessä on tullut lantionpohjalle repeämää ja tikkejä, niin annetaan lantionpohjan parantua ja kuntoutetaan lantionpohjaan vähitellen. Lantionpohjaa ei tarvitse nähdä erilaisena kuin muutakaan tuki- ja liikuntaelimistöä tai lihaksia, vaan lantionpohjaan voidaan harjoittaa lisää voimaa, kestävyyttä, nopeutta ja reagointikykyä. Toki lantionpohjan harjoittelussa tärkeää on myös rentous, jota ei aina muisteta harjoittelussa. Toimiva lantionpohja tarvitsee lihaksista elastisuutta eli että lantionpohja voi supistua ja rentoutua, mitä jäykkä lihas ei voi tehdä. Jäykän lihaksen voimantuotto myös heikkenee.
Harjoittelussa tärkeää on myös nousujohteinen kuormitus. Juoksemista aloittaessa synnytyksen jälkeen sama pätee myös lantionpohjaan. Vähitellen juoksun aikaa ja matkaa sekä viimeisenä vauhtia lisäten annetaan lantionpohjalle aikaa mukautua kuormitukseen. Samalla voidaan välttää ikävät rasitusvammat, mitkä voivat tulla aloitettaessa juoksu liialla juoksumäärällä tai -ajalla tai liian kovavauhtisesti.
Juoksemisen aloittamisessa kuitenkin suositellaan synnytystavasta riippumatta hakeutumaan lantionpohjan fysioterapeutille, joka voi arvioida lantionpohjan osalta voimatasoa, toimintaa sekä yhteistoimintaa muiden lihasten kanssa (Goom ym.2019).
Summa summarum
Lantionpohjan harjoittelusta on hyvä tutkimusnäyttö virtsankarkailun hoidossa. Kaikilla kyse ei kuitenkaan ole vain voimatason puutteesta, vaan lantionpohjan jännittyneisyys, reagointi vatsalihaksiin ja aktivoituminen ennen juoksuaskelta tai virtsaputken tuen heikentyminen voivat olla tekijöinä vaikuttamassa virtsankarkailuun. Synnytyksen jälkeen palautumista tapahtuu lantionpohjassa jopa 6-12 kk synnytyksestä, etenkin lantionpohjan reagoimisessa paineeseen. Juoksemista suositellaan aloitettavaksi aikaisintaan 3 kk synnytyksestä tai riippuen lähteestä 3-6 kk synnytyksestä. Juoksemiseen palaaminen tulee tehdä vähitellen, jotta keho tottuu uuteen kuormitukseen myös lantionpohjan osalta. Palautuminen synnytyksestä on yksilöllistä. Toisaalta kun voimatasoa saa parannettua lantionpohjassa, näyttäisi tärähdystyyppinen liikunta ylläpitävän voimatasoa. Lisätutkimuksia myös tästä aihealueesta tarvitaan kipeästi lisää.
Yksin ei tarvitse jäädä miettimään liikunnan aloitusta. Apua saa lantionpohjaan ja/tai äitiysfysioterapiaan erikoistuneelta fysioterapeutilta, miten aloittaa harjoittelu lantionpohjan ja keskivartalon osalta kohti omia tavoitteita.
LitM, ft Anne Leikas
Lähteet:
Crowle, A. & Harley, C. 2020. Development of a Biotensegrity Focused Therapy for the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Retrospective Case Series. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 24(1), 115-125.
Goom, T., Donnelly, G. & Brockwell, E. 2019. Returning to running postnatal – guidelines for medical,health and fitness professionals managing this population.
Harvey, M-A., 2003. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 25(6), 487-498. (abstract)
Howard, D., Miller, J.M., Delancey, J.O. & Ashton-Miller, J.A. 2000. Differential effects of cough, valsalva, and continence status on vesical neck movement. Obstetrics & Gynecology, 95, 535-540. Viitattu lähteessä Leitner, M., Moser, H., Eichelberger, P., Kuhn, A., Baeyens, J-P. & Radlinger, L. 2018. Evaluation of pelvic floor kinematics in continent and incontinent women during running: An exploratory study. Neurourology and Urodynamics.37, 609–618.
Kluitenberg, B., Bredeweg, S.W., Zijlstra, S., Zijlstra, W. & Buist, I. 2012. Comparison of vertical ground reaction forces during overground and treadmill running. A validation study. BMC Musculoskeletal Disorders,13, article number 235.
Leitner, M., Moser, H., Eichelberger, P., Kuhn, A. & Radlinger, L. 2017. Evaluation of pelvic floor muscle activity during running in continent and incontinent women: An exploratory study. Neurourology and Urodynamics, 36, 1570–1576.
Leitner, M., Moser, H., Eichelberger, P., Kuhn, A., Baeyens, J-P. & Radlinger, L. 2018. Evaluation of pelvic floor kinematics in continent and incontinent women during running: An exploratory study. Neurourology and Urodynamics, 37, 609–618.
Lovegrove, J., Peng, Q., Stokes, M., Humphrey, V.F., Payne, C. & Constantinou, C.E. 2010. Mechanisms of pelvic floor muscle function and the effect on the urethra during a cough. European Urology. 57, 1101–1110. Viitattu lähteessä Leitner, M., Moser, H., Eichelberger, P., Kuhn, A., Baeyens, J-P. & Radlinger, L. 2018. Evaluation of pelvic floor kinematics in continent and incontinent women during running: An exploratory study. Neurourology and Urodynamics.37, 609–618.
Luginbuehl, H., Lehmann, C., Koenig, I., Kuhn, A., Buergin, R. & Radlinger, L. 2022a.Involuntary reflexive pelvic floor muscle training in addition to standard training versus standard training alone for women with stress urinary incontinence: a randomized controlled trial. International Urogynecology Journal, 33, 531–540.
Luginbuehl, H., Radlinger, L., Lehmann, C., Kuhn, A. & Koenig, I. 2022b. Intervention effects maintenance: 6-month randomized controlled trial follow-up of standard and reflexive pelvic floor muscle training. American Journal of Obstretics and Gynecology Global Reports. Aug 26, 2(4):100089. doi: 10.1016/j.xagr.2022.100089. eCollection 2022 Nov.
Moser, H., Leitner, M., Baeyens, J-P. & Radlinger, L. 2018. Pelvic floor muscle activity during impact activities in continent and incontinent women: a systematic review. International Urogynecology Journal, 29, 179–196. (abstract)
Näytön asteen luokitus. 2022. Käypä hoito -toimitus 13.9.2022. Saatavilla www-lähteenä: https://www.kaypahoito.fi/inf04224
Radzimińska, A., Strączyńska, A., Weber-Rajek, M., Styczyńska, H., Strojek, K. & Piekorz, Z. 2018. The impact of pelvic floor muscle training on the quality of life of women with urinary incontinence: a systematic literature review. Clinical Interventions in Aging 2018, 13, 957–965.
Sheng, Y., Carpenter, J.S., Ashton‑Miller, J.A. & Miller, J.M. 2022. Mechanisms of pelvic foor muscle training for managing urinary incontinence in women: a scoping review. BMC Women’s Health, 22, 161. Saatavilla: https://doi.org/10.1186/s12905-022-01742-w
Sorrigueta-Hernandez, A., Padilla-Fernandez, B-A., Marquez-Sanchez, M-T., Flores-Fraile, M-C., Flores-Fraile, J., Moreno-Pascual., C., Lorenzo-Gomez., A., Garcia-Cenador, M-B. & Lorenzo-Gomez, M-F. 2020. Benefits of Physiotherapy on Urinary Incontinence in High-Performance Female Athletes. Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine, 2020; 9, 3240; doi:10.3390/jcm9103240.
Tennfjord, M.K., Engh, M.E. & Bø, K. 2020. The Influence of Early Exercise Postpartum on Pelvic Floor Muscle Function and Prevalence of Pelvic Floor Dysfunction 12 Months Postpartum. Physical Therapy, 100 (9), 1681–1689.
van de Waarsenburg, M.K., Verberne, E.A., van der Vaart, C.H. & Withagen, I.J. 2018. Recovery of puborectalis muscle after vaginal delivery:an ultrasound study. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 52 (3), 390-395.
Virtsankarkailu (naiset). 2017. Käypä hoito -suositus. Julkaistu: 05.09.2017. Saatavilla www-lähteenä: https://www.kaypahoito.fi/hoi50050
Yang, C., Feng, Z., Chen, Z., Xu, D., Li, Y., Lai, K. & Yi, F. 2022. The risk factors for urinary incontinence in female adults with chronic cough. BMC Pulmonary Medicine 22, artikkelinumero 276.
